旧メールフォームCGI:ライセンスコード購入(入力)

お客様情報入力

以下のフォームに、ご希望のライセンス数やお支払い方法などのご注文内容をご記入下さい。

プレミアム会員の方は先に必ずログインしてください
未ログインの場合は、一般価格が適用されますのでご注意ください。
*は入力必須です。
ご購入ライセンス内容* 旧メールフォームCGIライセンス ¥5,500(税込)※一般ユーザー価格
ライセンス数(設置箇所数):
お支払い方法*
請求書払いに対応するにはこちらをご確認下さい。
会社名/事業名
株式会社かん太郎
かぶしきがいしゃかんたろう
ご担当者様お名前 *
山田 カン太郎
やまだ かんたろう
ご連絡先メールアドレス *
xxx@kantaro-cgi.com
  • 受信可能なメールアドレスをご入力下さい。
  • 迷惑メールフォルダに入ってしまう場合がありますので、そちらもご確認下さい。
ご連絡先お電話番号 *
090-0909-0909
111-222-3333
ご住所/所在地 *
郵便番号 * -
都道府県 *
市区町村・番地 *
ビル名・アパート名・部屋番号等
お客様通信欄